Histeroskopi ile rahim içi yapışıklık açılması (Asherman sendromu)

Rahim içi yapışıklık, rahim iç boşluğunu döşeyen dokunun (endometrium) hasarlanmasına bağlı olarak rahim duvarlarının bantlar şeklinde birbirine yapışmasıdır. Bu yapışma, çok seyrek ve ince bantlardan, rahim içi boşluğun tamamen kapanmasına kadar değişiklik gösterebilir.

Rahim içi yapışıklıkların en önemli nedeni gebeliğe bağlı bir rahim içi işlemdir (kürtaj) ve hastaların %91-99’u doğum sonrasında veya düşük amacıyla kürtaj geçirdiklerini bildirmektedir. Rahim içi araç (spiral) kullanımı ve rahim içi enfeksiyonlar da yapışma nedeni olabilir. Ayrıca şiddetli doğum sonu kanamayı tedavi etmek için kullanılan rahim dikişleri de (örn., B-Lynch sütürü), Asherman sendromu ile ilişkili bulunmuştur.

Rahim içi yapışıklık (Asherman sendromu) hangi sorunlara neden olur?

Rahim içi yapışıklıklara bağlı olarak:

• Âdet anormallikleri (âdet yokluğu, âdet miktarında ve süresinde azalma veya düzensiz kanama)
• Kısırlık (infertilite)
• Tekrarlayan gebelik kaybı
• Âdet ağrısı gözlenebilir.

Tipik klinik tablo, rahim içine yapılan bir işlemi takiben ortaya çıkan âdet yokluğu veya çok az ve kısa âdet görmedir. Bu hastalarda normal yumurtalık aktivitesi devam etmesine karşın âdet gözlenmez.

Rahim içi yapışıklık nasıl teşhis edilir?

Rahim içi yapışık tanısı hasta öyküsü ve rahim içinin incelenmesini sağlayan görüntüleme yöntemleri ile yapılır. Tanıda en önemli yardımcı yöntem histeroskopidir ve altın standarttır. Diğer tanıya yardımcı yöntemler sonohisterogram veya SIS olarak adlandırılan, rahim içinin serum ile şişirildikten sonra ultrason ile gözlenmesi ve rahim filmidir (HSG).

Rahim içi yapışıklıklarda histeroskopinin önemi nedir?

Histeroskopi, rahim içi yapışıklıkların varlığı, kapsamı ve yapısal özelliklerinin doğrudan gözlenmesine izin verir. Histeroskopik olarak yapışıklıklar gözlendikten sonra aynı anda bunların açılarak tedavi edilmesi de mümkündür (bk. resim 1). Görerek tedavi yapıldığı için rahim iç boşluğunu örten dokunun (endometrium) zarar görmesi olasılığı azalır.

Rahim içi yapışıkların tedavisi nasıl yapılır?

Standart tedavi yaklaşımı doğrudan histeroskopik gözlem altında yapışıklıkların (bantların) kesilmesidir. Kör kürtaj veya rahim içine sonda uygulanması gibi histeroskopinin geliştirilmesinden önceki yaygın tedavi metodları artık tavsiye edilmemektedir; çünkü bunlar anormal dokuyu çıkarmazlar, hastalık sınıflandırması mümkün değildir ve kürtaj işlemi endometriuma daha fazla zarar verebilir.

Cerrahinin amacı, uterus boşluğunun boyutunu ve şeklini ve ayrıca rahim iç boşluğunu örten dokunun fonksiyonunu ve doğurganlığı eski haline getirmektir. Orta veya şiddetli yapışıklıkların tedavisi deneyimli bir histeroskopik cerrah tarafından yapılmalıdır.

Histeroskopik işlem sırasında olası rahim delinmesi riskini azaltmak amacıyla kılavuz olarak ultrasonografi kullanılır. Bazı hekimler histeroskopi ile birlikte laparoskopinin faydalı olabileceğini düşünseler de bizim kişisel tecrübemiz laparoskopinin riski artırdığı yönündedir. Yapışıklıklar histeroskopla boşluğa girilemeyecek kadar şiddetli ise, karnın ve rahmin açılarak işlemin tamamlanması mümkündür ancak nadiren tercih edilir.

Rahim içi yapışıklığın tekrarlamaması için ne yapılabilir?

Histeroskopi ile rahim içi yapışıklıklar açıldıktan sonra yeniden yapışmaması için bazı önlemler faydalı olabilir. Her ne kadar bu önlemlerin etkinliği belirsiz olsa da pek çok hekim işlem sonrası hormon tedavisi yapmayı veya yapışmayı engelleyici bariyer kullanmayı tercih eder. Yapışmayı engelleyici bariyer olarak bir sonda, rahim içi araç (spiral) veya bu amaçla geliştirilmiş özel jeller kullanılabilir.

Ameliyat sonrası kontrol ve önlemler

Özellikle ciddi yapışıklıkların olduğu hastalarda yeniden yapışma olasılığı yüksektir. Tüm önlemlere karşın yeniden yapışma gözlenebilir. Bu nedenle birçok doktor ilk ameliyattan 1-3 ay sonra ofis histeroskopi ile rahim iç boşluğunu yeniden bir yapışma olup olmadığı konusunda kontrol etmektedir. Yeniden şekillenen ince yapışıklıklar histeroskop ile net bir şekilde çözülür ve bu da yoğun yapışma oluşumunu engeller. Bazı olgularda ilk ameliyatı takiben 2-3 kez histeroskopik kontrol gerekebileceği unutulmamalıdır.

Bireysel pratiğimizde hastalarımızı ameliyattan üç hafta sonra görüyor ve rahim içini örten endometrium dokusunu görmek için ultrason yapıyoruz. Endometriumun yapısına ve özelliklerine bağlı olarak ameliyattan bir ila üç ay sonra, normal bir rahim iç boşluğu sağlanıp sağlanmadığını değerlendirmek için histeroskopi işlemi tekrar edilir. Bu ikincil bakış sırasında varsa yeni yapışıklıklar açılır ve restorasyon yeniden sağlanır.

Histeroskopi ile rahim içi yapışıklıkların açılmasının klinik sonuçları nelerdir?

Temel şikayet olan âdet yokluğu ve âdet miktarı ve süresinde azalma, histeroskopi sonrasında kadınların % 80 ila 100’ünde iyileşme göstermiştir. İnfertilite (kısırlık) şikayeti ile başvuran kadınlarda işlem sonrası hamilelik oranı %40-80, canlı doğum oranları ise %30-70 olarak bildirilmektedir.

Benzer veriler gebelik sonuçları açısından da mevcuttur. Histeroskopi sonrası yapışıklıkları açılan hastalarda düşük ve erken doğum oranları azalırken, hamilelik sonuçları olumlu değişiklikler göstermiştir. Bununla birlikte rahim içi yapışıklıkların açıldığı bireylerde plasentanın (bebeğin eşi) rahim duvarına yapışarak doğumdan sonra ayrılmaması problemi daha sık gözlendiğinden hastalar bu konuda uyarılmalıdır.